Резистентность к ботулинотерапии: острые вопросы – честные ответы

Ботулинические токсины типа А (БТА) широко применяются во всем мире для терапии неврологических расстройств и по эстетическим показаниям. Они считаются золотым стандартом лечения мышечной спастичности и динамических морщин на лице. Более того, они являются достойной альтернативой при лечении боли и гипергидроза. Описаны различные нежелательные явления при их применении, наиболее частые – гематомы, мигрень, птоз, эктропион или отсутствие реакции на введение БТА. Резистентность к ботулиническим токсинам в области медицины описана при высоких дозировках и коротких интервалах. Тем не менее устойчивость к ботулиническому токсину в эстетике считается традиционно анекдотической. Последние данные свидетельствуют о том, что устойчивость к ботулиническим токсинам в эстетике может иметь более высокую распространенность, чем ожидалось, в связи с более частой обращаемостью пациентов по поводу неэффективной терапии.

На вопросы косметологов о вторичной клинической неэффективной терапии отвечает:

Профессор, д.м.н., врач аллерголог-иммунолог, вакцинолог

Заслуженный деятель науки РФ, заведующий лабораторией вакцинопрофилактики и иммунотерапии аллергических заболеваний НИИ вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова РАМН. Автор более 600 научных трудов, включая 5 монографий, 9 книг, 10 руководств, 14 методических рекомендаций и пособий для врачей, 10 патентов на изобретения, 6 научно-популярных брошюр.

Может ли развиться резистентность к токсинам только в одной области или мышце, тогда как другие мышцы будут все еще реагировать на БТA? Например: мышцы области глабеллы все еще чувствительны к БТA, а лобная мышца не отвечает.

Если устойчивость к БТА обусловлена нейтрализующими антителами, то это системная реакция, и антитела циркулируют в организме. Особенно когда антитела IgG уже выработались, их можно обнаружить в тканях повсюду. Единственное исключение, если у пациента только начали вырабатываться антитела. Первичный иммунный ответ с образованием IgM. IgM – антитела достаточно большие по размеру и не могут встречаться в тканях, только в крови.

Таким образом, очень маловероятно, что токсин работает в одной мышце, а в другой – нет.

Однако если у пациента терапия неэффективна в одной из мышц или области, должны быть приняты во внимание другие факторы – техника, дозировка, диффузия токсина и, если есть, сочетанные факторы, которые могут ухудшить определенные динамические морщины, например, компенсационное фронтальное сокращение вследствие опущения век.

Сколько времени обычно требуется для того, чтобы снизились титры нейтрализующих антител (НАТ)? Каков риск повторного повышения уровня антител при повторном введении БТА пациенту?

Оно резко отличается у каждого пациента. Исследование Дресслера и соавторов 1 показало, что может потребоваться 4–5 лет для снижения уровня антител до необнаруживаемых уровней и повторного начала терапии БТА. Однако титры антител могут снова увеличиваться при активации иммунной системы, особенно если терапия возобновится препаратом БТА, содержащим комплексообразующие белки и другие адъюванты. Еще одна публикация Дресслера в 2018 году 2 показала, что возобновление терапии препаратом Ксеомин у пациентов, титры антител которых снизились до незначительных уровней, не вызвало повторного образования НАТ в течение времени наблюдения, тем самым предоставив этим пациентам возможность продолжения терапии БТА.

Что делать, если у пациента выработались нейтрализующие антитела к БТA? Возможен ли переход на другой бренд, например Ксеомин?

В настоящее время не существует какого-либо специального средства для нейтрализации образовавшихся антител, индуцированной токсином. Можно назначить пациенту «перерыв в лечении», но это может занять очень много времени. Титры антител могут снижаться 4–5 лет, как указано выше. В исследовании Hefter и др. 3 показано, что даже при наличии специфических НАТ на обычные составы БТА, содержащие комплексообразующие белки и адъюванты, повторное введение Ксеомин более 4 лет не привело к повышению НАТ. Хотя не исключается возможность, что у определенного количества пациентов может отмечаться прирост НАТ, то есть пока неизвестно, при каких концентрациях специфических АТ дальнейшее введение препарата может привести к росту или дальнейшему отсутствию нарастанию АТ к БТА. Таким образом, переключение пациентов на препарат Ксеомин, у которых сформировалась вторичная неэффективность терапии, индуцированная антителами антителами (вследствие применения БТА, содержащего комплексообразующие белки), является возможным вариантом лечения. Тем не менее этот вариант лечения подходит не для всех пациентов – вследствие индивидуальных иммунологических особенностей организма (в частности, реактивация В-клеток памяти). В результате, лучший вариант профилактики – это применение на старте терапии с чистым нейротоксином с самой минимальной антигенной нагрузкой.

В клинической практике некоторые врачи рассказывают о явлении «увеличения дозы», то есть для одного и того же показания у пациента необходимо постепенное увеличение дозы со временем. Может ли это быть признаком образования нейтрализующих антител и развития вторичного иммунного ответа?

Возможно, что «увеличение / эскалация дозы» обусловлена образованием нейтрализующих антител. В начале терапии титр антител еще недостаточно высок, чтобы полностью нейтрализовать все инъецированные молекулы нейротоксина, и определенная степень клинического эффекта все еще может быть достигнута. При повторных бустерных инъекциях у этой группы пациентов существует вероятность прогрессии до полного вторичного отсутствия ответа, когда порог нейтрализующих антител достигнет «неблагоприятного» уровня для достижения клинического эффекта. Причина этого заключается в том, что иммунная память активируется с каждой последующей инъекцией, и в ответ начинает вырабатываться все больше и больше антител, что может привести к полной потере клинического эффекта.

Существует ли критический титр нейтрализующих антител, за пределами которого происходит клиническая невосприимчивость к БТА?

Да, безусловно, есть такой порог. Тем не менее будет крайне сложно дать конкретное число, поскольку оно может варьироваться от человека к человеку, так как уровень нейтрализующих антител у разных людей будет иметь различное сродство к БТA. И это значение также зависит от типа используемого анализа. Например, часто используемый анализ мышиной гемидиафрагмы (Bigalke, Toxogen Hannover, Germany) определяет зависимое от дозы БТА характерное уменьшение амплитуды сокращения диафрагмального нерва, косвенно стимулированной мышцы мыши 4 . Параллельно был разработан тест ИФА для измерения антител к БТА 5 . ИФА не может различить нейтрализующие и не-нейтрализующие антитела. Таким образом, такие тесты определяют общую концентрацию антител против БТA = сумму не-нейтрализующих и нейтрализующих антител. С научной точки зрения критический порог нейтрализующих антител достигается, когда количество молекул IgG, присутствующих в ткани, значительно превышает (более чем в 100 раз) количество молекул БТA в месте введения инъекции.

Есть ли доказательства, что гемагглютинины (ГА) – это «сигнал опасности», который необходим для активации дендритных клеток?

Интересно, что гемагглютинины из вирусов являются очень сильными антигенами в вакцинах. Несколько исследований на животных показали, что ГА из комплекса ботулинического токсина А действует как адъювант за счет усиления иммунного ответа. Исследование, проведенное Брайантом и др., показало, что ГА-33 – основной компонент комплексообразующих белков в БТA, высоко иммунореактивный белок, и даже предложил использовать ГА-33 в качестве адъюванта для разработки вакцин против ботулизма 6 .

Поскольку инкоботулотоксин-A (Ксеомин) содержит только чистую молекулу нейротоксина 150 кДа и выступает в роли только «чужой» сигнал (но не «опасный» сигнал), почему до сих пор идут дискуссии об образовании нейтрализующих антител в случаях лечения Ксеомин?

В настоящее время не зарегистрировано случаев образования нейтрализующих антител на препарат Ксеомин. То есть у пациентов, которые с самого начала лечились исключительно Ксеомин. По факту Fabbri et al. 7 и Bellows et al. 8 , в настоящее время проводятся многочисленные исследования, показывающие, что даже при высоких дозах Ксеомин (для неврологических показаний), до сих пор не зарегистрировано случаев неэффективности лечения из-за нейтрализующих антител, хотя я не исключаю, что в будущем с учетом развития иммунологических методов исследования, могут появиться данные, что при длительном приеме Ксеомин могут образовываться АТ 9 .

Все ли не-нейтрализующие антитела действительно безвредны? Могут ли они как-то внести свой вклад в возможный путь образования нейтрализующих антител?

С иммунологической точки зрения, пациенты не реагируют на введение чужеродного антигена (например, БТA), продуцируя только нейтрализующие антитела. Обычно иммунная система реагирует с поликлональным ответом, что означает, что много разных B-лимфоцитов будут реагировать на разные эпитопы в антигене, особенно если он такой большой, как БТA (150 кДа). Вероятность образования не-нейтрализующих антител, вероятно, выше, чем продукция нейтрализующих антител.

Однако не-нейтрализующие антитела не совсем безвредны! Так, в настоящее время нет клинических исследований, подтверждающих это, так как никто не измеряет не-нейтрализующие антитела к БТA. Тем не менее существует несколько возможных эффектов не-нейтрализующих антител к БТA, которые могут влиять на эффективность БТA:

• Связывание не-нейтрализующих антител IgG (150 кДа) с БТA (также 150 кДа) приводит к удвоению размера комплекса. Размер молекул оказывает существенное влияние на распространение внутри ткани. Таким образом, следует ожидать отсроченной реакции токсина, прежде чем комплекс достигнет нервного окончания от места инъекции. Еще хуже, если более одного не-нейтрализующего антитела свяжутся с одной молекулой БТА!
• Связывание молекул IgG с БТA опсонизирует этот комплекс при фагоцитозе с помощью Fc-гамма рецепторов на фагоцитах, включая дендритные клетки. Это может привести к сокращению периода полураспада / присутствия в интерстициальной жидкости, это означает, что меньшее количество молекул токсина достигнет нервного окончания. Однако этот процесс может также привести к увеличению иммуногенности.

Также имеется предположение, что есть даже перекрестно реагирующие антитела к анатоксину столбняка (они не нейтрализуют БТA, но они связаны с БТA). Так что ответ на этот вопрос может быть еще сложнее.

Есть ли опубликованные исследования, которые подробно информируют об уровнях чистоты различных составов БТА, доступных на рынке?

Существует множество опубликованных исследований по различным уровням чистоты.

Самая последняя публикация Park et al. 10 исследует наличие других примесей помимо комплексообразующих белков в традиционных препаратах БТА и их потенциальные клинические последствия.

Если внутрикожное введение вакцины более эффективно для стимуляции иммунного ответа, то почему большинство вакцин все еще вводятся внутримышечно?

Вакцины используются уже более двухсот лет, и сейчас они не все вводятся в мышцы.

Причина в том, что техника внутримышечных инъекций в большие мышцы более простая, и необходима для вакцин, содержащих адъюванты (гидроксиаллюминия, фосфаталлюминия) с минимальным риском побочных эффектов. В мышцах достаточное количество дендритных клеток, чтобы обеспечить представление антигена с последующим проникновением в лимфатические узлы. В последние годы было разработано много новых видов применения вакцин, в том числе ингаляционные и пероральные вакцины, а также внутрикожное применение микроиглой, которое менее инвазивно и более точное.

Почему частота образования нейтрализующих антител значительно выше у пациентов с неврологическими заболеваниями, например, дистонией, когда большинство этих инъекций являются внутримышечными, по сравнению с эстетическим применением, где больше внутрикожных инъекций?

При прочих равных, действительно, внутрикожная инъекция является более иммуногенной, чем внутримышечная инъекция. Однако и многие другие факторы влияют на иммуногенность ботулотоксина и возможный риск образования нейтрализующих антител. Помимо способа введения (внутримышечное против интрадермального), влияют на иммунный ответ два основных фактора: доза (однократная и кумулятивная) и частота инъекций (короткий интервал лечения). В одном из крупнейших на сегодняшний день исследований по распространенности заболевания нейтрализующих антител 11 вероятность того, что развитие нейтрализующих антител было значительно больше при однократном и кумулятивном лечении. Следует отметить, что лица с различными соматическими заболеваниями, в отличие от условно здоровых, отвечают на введение любых иммунобиологических препаратов хуже, в связи с чем им проводятся дополнительные дозы препаратов. Пациенты по неврологическим показаниям обычно получают более высокие дозы токсина по сравнению с эстетическими пациентами за один сеанс лечения, а также в течение более длительного периода времени, следовательно, кумулятивная доза также является гораздо более высокой. Кроме того, мы должны иметь в виду, что неврологические пациенты находятся под более пристальным наблюдением, чем пациенты, получающие БТА в эстетических целях.

Принимая во внимание получаемые высокие дозы БТА, используемые для определенных эстетических показаний, например: контур тела в Азии (до более 200 ЕД за сеанс), очень вероятно, что скорость формирования нейтрализующих антител будет приближаться к тому, что наблюдается в неврологии.

Существует ли минимальный интервал между инъекциями БТА, чтобы свести к минимуму риск образования нейтрализующих антител?

Общепринятое мнение – следование определенным интервалам между инъекциями не менее 16 недель. Однако если изначально (с первых инъекций) применяется «чистый» препарат БТА с самой низкой иммуногенностью, короткие интервалы не приводят к образованию нейтрализующих антител, но рассматриваем индивидуальные особенности иммунного ответа, возраст пациента и т. д.

Есть эстетические процедуры, которые работают, стимулируя воспаление (например, некоторые лазеры). Как минимизировать активацию дендритных клеток, чтобы предотвратить вызванную антителами устойчивость к токсинам. Существует ли потенциально более высокий риск образования нейтрализующих антител, если аппаратные процедуры совмещены с инъекциями БТА?

Существует несколько клинических рекомендаций, в какой последовательности необходимо делать эти процедуры 12 .

В общем все, что приводит к нагреванию кожи, должно быть выполнено до введения БТА, в противном случае существует риск инактивации препарата БТА – белок (денатурация). С иммунологической точки зрения денатурированный токсин был бы более эффективен иммуногенно по сравнению с нативным БТА.

Хотя в настоящее время нет никаких исследований, можно утверждать, что если дендритные клетки предварительно активированы при лечении кожи, тогда повышается риск выработки антител к БТА. Как уже отмечалось, дендритные клетки являются распознавателями сигналов. В этой ситуации, про-воспалительные стимулы могут способствовать активации их точно так же, как внешние сигналы опасности.

Если подготавливать иммунную систему к любому вмешательству, особенно у людей с отклонениями здоровья, в том числе ИБП, то иммунологический и клинический эффект благоприятные, чем без аналогичной процедуры, что доказано во многих исследованиях при введении вакцин.

Источники:

1. Dressler D, Bigalke H. Botulinum toxin antibody type A titres after cessation of botulinum toxin therapy. Mov Disord. 2002;17(1):170-173. doi:10.1002/mds.1238
2. Dressler D, Pan L, Adib Saberi F. Antibody-induced failure of botulinum toxin therapy: re-start with low-antigenicity drugs offers a new treatment opportunity. J Neural Transm (Vienna). 2018;125(10):1481-1486. doi:10.1007/s00702-018-1911-3
3. Hefter H, Hartmann C, Kahlen U, Moll M, Bigalke H. Prospective analysis of neutralising antibody titres in secondary non-responders under continuous treatment with a botulinumtoxin type A preparation free of complexing proteins—a single cohort 4-year follow-up study. BMJ Open. 2012;2(4):e000646. Published 2012 Aug 4. doi:10.1136/bmjopen-2011-000646
4. Dressler D, Lange M, Bigalke H. Mouse diaphragm assay for detection of antibodies against botulinum toxin type B. Mov Disord. 2005;20(12):1617-1619. doi:10.1002/mds.20625
5. Dressler, D., Gessler, F., Tacik, P. and Bigalke, H. (2014), An enzyme‐linked immunosorbent assay for detection of botulinum toxin‐antibodies. Mov Disord., 29: 1322-1324. doi:10.1002/mds.25956
6. Lee JC, et al. Production of anti-neurotoxin antibody is enhanced by two subcomponents, HA1 and HA3b, of Clostridium botulinum type B 16S toxin-haemagglutinin. Microbiology. 2005 Nov;151(Pt 11):3739-3747; Kukreja R, et al. Immunological characterization of the subunits of type A botulinum neurotoxin and different components of its associated proteins. Toxicon. 2009 May;53(6):616-24; Bryant АМ, Cai S, Singh BR. Comparative immunochemical characteristics of botulinum neurotoxin type A and its associated proteins. Toxicon. 2013 Sep;72:126-32. doi: 10.1016/j.toxicon.2013.06.011.
7. Fabbri M, Leodori G, Fernandes RM, et al. Neutralizing Antibody and Botulinum Toxin Therapy: A Systematic Review and Meta-analysis. Neurotox Res. 2016;29(1):105-117. doi:10.1007/s12640-015-9565-5.
8. Bellows, S.; Jankovic, J. Immunogenicity Associated with Botulinum Toxin Treatment. Toxins 2019, 11, 491.
9. Wissel J, et al. Safety and efficacy of incobotulinumtoxinA doses up to 800 U in limb spasticity: The TOWER study. Neurology. 2017 Apr 4;88(14):1321-1328; Hefter H, et al. Effective long-term treatment with incobotulinumtoxin (Xeomin®) without neutralizing antibody induction: a monocentric, cross-sectional study. J Neurol. 2020 Jan 20. doi: 10.1007/s00415-019-09681-7; Albrecht P, et al. High prevalence of neutralizing antibodies after long-term botulinum neurotoxin therapy. Neurology. 2019 Jan 1;92(1):e48-e54; Dressler D, et al. Safety of botulinum toxin short interval therapy using incobotulinumtoxin A. J Neural Transm (Vienna). 2017 Apr;124(4):437-440.
10. Park JY, Sunga O, Wanitphakdeedecha R, Frevert J. Neurotoxin Impurities: A Review of Threats to Efficacy. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2020;8(1):e2627. Published 2020 Jan 24. doi:10.1097/GOX.0000000000002627.
11. Albrecht P, et al. High prevalence of neutralizing antibodies after long-term botulinum neurotoxin therapy. Neurology. 2019 Jan 1;92(1):e48-e54
12. Chao YYY, et al. Паназиатский консенсус-ключевые рекомендации по адаптации Всемирный конгресс дерматологов консенсус по комбинированному лечению инъекционными филлерами, токсинами, и ультразвуковые приборы у азиатских пациентов. J Clin Aesthet Dermatol. 2017 Aug;10(8):16-27.

НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ
ООО «Мерц Фарма», 123112, Москва, Пресненская наб., 10, Тел.: +7 (495) 653 8 555