Техника проведения инъекции ботокс

На текущий момент существует три коммерчески доступных препарата на основе ботулотоксина А, одобренных для проведения косметических процедур на лице: онаботулотоксин А (Ботокс, Botox Cosmetic; Allergan, Irvine, CA), аботулотоксин (Диспорт, Dysport; Medicis Pharmaceutical Corporation, Scottsdale, AZ) и инкоботулотоксин (Ксеомин, Xeomin; Merz Pharmaceuticals, Greensboro, NC).

Все три препарата являются производными ботулотоксина, но они немного отличаются по своим свойствам и по использующимся дозировкам. Действующие единицы ботокса, диспорта и ксеомина отличаются и не являются взаимозаменяемыми. После введения все связанные белки освобождаются, и «обнаженный» ботулотоксин начинает действовать (в ксеомине отсутствуют гемагглютинины). Ботулотоксин А имеет в своем строении легкую и тяжелые цепи, которые соединены дисульфидной связью.

Тяжелая цепь отвечает за внедрение токсина в окончание нервного волокна, а легкая цепь инактивирует NSF-связывающий белок (N-этилмалеимид чувствительный фактор, N-eth-ylmaleimide-sensitive factor) под названием SNAP-25, который отвечает за связывание везикул и высвобождение ацетилхолина. Также под его действием разрушаются синаптобревин и синтаксин. В результате происходит нарушение работы ацетилхолиновых синапсов. Со временем за счет формирования новых нейронных связей передача импульса по нервному волокну восстанавливается.

Введение препарата осуществляется в несколько точек вдоль нужной мышцы. В результате тонус мышцы снижается, и она перестает сокращаться. Обычно ослабление мышцы наступает на 2-7 день, окончательный эффект обычно наступает в течение 14 дней. Эффект сохраняется 3-4 месяца.

При использовании препарата на лице нужно учитывать, что внешний вид лица изменяется не только за счет ослабления тонуса мышцы-мишени, но также и за счет того, что ее мышца-антагонист более не встречает сопротивления. При выполнении коррекции морщин в области глабеллы (единственное показание для ботулотоксина А, одобренное FDA) за счет воздействия на мышцу гордецов и мышцы, сморщивающие и опускающие бровь, а также при устранении «гусиной лапки» путем введения препарата в латеральную часть круговой мышцы глаза, происходит не только устранение морщин в выбранной области, но также сокращение лобной мышцы, ведущее к изменению формы и положению бровей.

Иногда подобная процедура может выполняться селективно, именно с целью коррекции формы и положения брови. Для устранения складок верхней трети лица введение препарата может осуществляться непосредственно в лобную мышцу, но инъекции нужно обязательно выполнять на 2 см и выше уровня бровей, чтобы не допустить их птоза. Также препарат можно вводить в мышцу, поднимающую верхнюю губу и крыло носа, для устранения «десневой» улыбки; в мышцу, опускающую угол рта, для уменьшения выраженности «морщин марионетки»; в подбородочную мышцу для коррекции морщин подбородка; и в парамедианные участки подкожной мышцы шеи для расслабления и уменьшения платизмальных тяжей.

(а) Мышцы мимической мускулатуры располагаются в непосредственной близости друг от друга, они имеют строго определенное расположение.
При воздействии на определенные области лица становится возможным уменьшить выраженность гиперкинетических морщин без нарушения общей мимики лица.
(б) Места введения ботулотоксина А при горизонтальных складках лобной области (зеленые точки), борозд глабеллы (синие точки), гусиной лапке (красные точки). (а) Гиперкинетические морщины в области глабеллы появляются из-за сокращения мышц, опускающих и сморщивающих бровь.
За появление «гусиной лапки» отвечают мышца гордецов и круговая мышца глаза.
(б) После проведения курса терапии ботулотоксином у пациентки не появляются морщины даже при максимальном напряжении мышц.
Корректировать морщины по бокам носа («морщины кролика») пациентка отказалась.

а) Точка зрения FDA. Важно помнить, что все филлеры и нейротоксины одобрены FDA только для введения по определенным показаниям и в определенные места. Врачи с соответствующим обучением могут использовать данные препараты и по другим показаниям, но подобная практика выходит за пределы «инструкции» (off-label). В подобной ситуации врач сам должен быть ответственен за свое должное обучение, соблюдение предосторожностей, использование материалов, которые широко применяются в медицинской практике и имеют доказанную эффективность.

В данном случае всегда нужно сообщать пациенту о том, что применение препарата в таком случае выходит за пределы одобренных показаний. То, что какой-либо метод лечения является «распространенной практикой», не отменяет необходимости обсуждать с каждым пациентом все возможные риски.

б) Послеоперационный уход после применения ботулотоксина. Процедуры, выполняемые с применением всех препаратов, описанных выше, считаются минимально инвазивными. Они легко могут быть выполнены в амбулаторных условиях (в крайнем случае) под местной или регионарной анестезией. Чаще всего какой-либо дискомфорт после процедур отсутствует. Часто пациентам рекомендуют прикладывать холод на место инъекции на 30 минут в течение нескольких часов после операции. Также пациентам рекомендуют избегать каких-либо манипуляций с кожей в области введения в течение 3-4 часов. После введения ботокса пациентам также не рекомендуется в течение нескольких часов принимать горизонтальное положение или опускать вниз голову (для предотвращения избыточного распространения токсина).

После применения поли-L-молочной кислоты пациентам рекомендуется нежно массажировать область введения препарата, поскольку это помогает устранить уплотнения.

в) Осложнения применения ботулотоксина. Лечение ботулотоксином противопоказано беременным и кормящим, а также лицам с имеющимися нервно-мышечными заболеваниями, например, миастенией. Непреднамеренное введение в неправильную мышцу ведет к асимметрии и искажению лица, а также выпадению функций. Чаще всего развивается опущение век (1-2%), поскольку из области глабеллы токсин распространяется за орбитальную перегородку и воздействует на мышцу, поднимающую верхнее веко.

Обычно птоз век длится 2-3 недели, даже без какого-либо лечения. При отсутствии противопоказаний альфа-адренергические капли, например, 0,5% апраклонидина или 2,5% фенилэфрина, могут стимулировать сокращение верхней тарзальной мышцы, которая частично компенсирует паралич мышцы, поднимающей верхнее веко. Избыточное воздействие на медиальную часть лобной мышцы с недостаточной коррекцией тонуса ее латеральной части может привести к тому, что латеральная часть брови приобретет изгиб кверху («брови Мефистофеля»). Данное состояние достаточно легко корректируется введением ботулотосина в латеральную часть мышцы, после чего она спускается в свое нормальное положение.

Коррекция нижнемедиальной части «гусиной лапки» может привести к параличу большой скуловой мышцы и исказить улыбку пациента. Если при инъекции ботулотоксина в платизму препарат попадет в более глубокие мышцы может развиться дисфагия. В некоторых случаях к ботулотоксину могут вырабатываться антитела, но на клинический эффект, по всей видимости, они не влияют. Чаще всего они вырабатываются при использовании больших доз препарата, например, при лечении кривошеи. Аллергические реакции встречаются редко.

г) Ключевые моменты:
• Восстановление проводимости после инъекций ботулотосина А происходит за счет формирования новых нейронных связей.

(а) До проведения терапии ботулотоксином А по поводу морщин глабеллы. Места введения препарата отмечены точками.
(б) В покое внешний вид глабеллы и лба значительно улучшился.
(в) «Брови Мефистофеля» появились из-за непропорционального воздействия на латеральные и медиальные участки лобных мышц, из-за чего латеральные края бровей поднимаются более высоко.
Такое состояние корректируется дополнительным введением токсина в латеральную часть мышцы. Ботулотоксин А воздействует на окончание двигательных нейронов.
За счет разрушения белков SNARE происходит угнетение выброса ацетилхолина.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Техника использования ботокса

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

После ознакомления с процедурой введения ботокса, показаниями к его применению и возможными осложнениями от пациента необходимо получить информированное согласие. Ему нужно сообщить, что инъекции ботокса разрешены Управлением по контролю и качеству продуктов и лекарств (США) в 1989 году, как эффективный метод коррекции блефароспазма, косоглазия и гемифациального спазма. В 1990 году Согласительная конференция Национальных организаций здравоохранения добавила к ним такие показания, как спастическая дисфония, оромандибулярная дистония, дистония лица, писчий спазм и кривошея. В 1998 году в инструкцию были внесены спастические изменения. Показаниями, не указанными в инструкции, являются тремор, детский церебральный паралич, повышенная потливость, нарушение функции сфинктеров и наличие гиперфункциональных лицевых складок.

После получения согласия пациента, оценки функциональных линий по шкале и фотографирования на лице пациента маркером отмечают области, где максимальное напряжение мышц вызывает образование гиперфункциональных складок. Наносятся метки на место каждой инъекции для воздействия на эти мышцы. Вокруг меток рисуют кружки, диаметром 1-1,5 см — зону диффузии токсина. Их совокупность должна полностью покрывать область избыточно функционирующей мышцы, но не затрагивать соседние, прилегающие мышцы. Фотография или схема точек инъекции и доза для каждой точки должны составлять часть амбулаторной карты пациента, чтобы можно было оценить эффективность проведенной коррекции и создать своеобразную «географическую карту» для будущих инъекций. Расположение точек введения препарата, где был достигнут желаемый результат, заносят в амбулаторную карту с указанием дозы.

По завершении нанесения меток для уменьшения дискомфорта, связанного с проколом кожи иглой, области инъекций можно обработать льдом или кремом EMLA. Токсин набирают в туберкулиновый шприц с монополярной покрытой тефлоном ЭМГ-иглой калибра 27 G. Ее подключают к аппарату ЭМГ, заземляют, и накладывают на лицо пациента электроды. Иглу проводят через кожу в мышцу, намеченную для инъекции. Пациента просят создать особое выражение лица, например нахмуриться, скосить глаза или поднять бровь. Если игла находится в активной части мышцы, в динамике электромиографа раздастся громкий сигнал. Если сигнал слабый, то иглу следует перемещать, пока он не станет наиболее громким, и только после этого вводят токсин. Эту процедуру повторяют в каждом месте, намеченном для инъекции. Использование техники ЭМГ увеличивает точность введения и за счет этого уменьшает дозу, необходимую для достижения желаемого эффекта. Если для какой-то области требуется увеличенная доза, можно ввести больший объем раствора или тот же объем с большей концентрацией. Увеличение объема может привести к диффузии токсина в прилегающие мышцы, с развитием нежелательной гипотонии. Для предотвращения этого повышают концентрацию токсина в том же объеме раствора, что приводит к большему расслаблению нужной мышцы без увеличения области диффузии токсина. Инъекции вокруг глаза для ослабления круговой мышцы можно проводить туберкулиновым шприцем с иглой размера 30 G, имеющей длину 1,25 см. Пациентам с выраженными мышцами или тем, кому инъекции уже проводились и мышцы у них хорошо выявляются, введение препарата можно проводить без применения ЭМГ. Сейчас мы внедряем иглу с покрытием размера 30 G длиной 2,5 см, которую можно использовать с портативным ЭМГ, что позволяет вводить токсин точно и без дискомфорта, который бывает при использовании иглы с размером больше 27 G. После завершения инъекции ее место можно слегка прижать для предотвращения возникновения экхимоза. Carruthers внедрил технику осторожного отдавливания введенного токсина от глаза или от важной прилегающей мышцы для того, чтобы способствовать его проникновению именно в те области, где желательно расслабление. Пациента просят не трогать место инъекции в течение 6 ч, чтобы не допустить избыточного проникновения токсина в прилегающие мышцы и, тем самым, уменьшить возможность их избыточного расслабления.

[1]

Инъекции ботокса в области надпереносья

Инъекции в области надпереносья регулируют избыточную активность мышцы гордецов и мышцы, сморщивающей переносье, формирующих «сердитые» линии на лбу. Для их устранения мы вводим в эту область 7,5-25 ЕД ботокса. Начинаем обычно с введения 2,5-5 ЕД в 0,1 мл раствора в каждую сморщивающую переносье мышцу, и 2,5 ЕД в 0,1 мл раствора в мышцу гордецов. Доза ботокса зависит от размера мышцы, который оценивается перед процедурой. У мужчин мышцы обыкновенно больше, поэтому им требуется большая доза. Инъекции в мышцу, сморщивающую бровь, можно делать несколькими отдельными иглами либо мышца может быть «насажена» на иглу ЭМГ и обработана токсином по мере ее выведения. Токсин в результате этого должен распространяться достаточно далеко в стороны, чтобы охватить всю мышцу в пределах вертикальных линий, проведенных через середины зрачков. Значительно более латеральное либо более близкое к брови введение препарата может привести к расслаблению мышц, поднимающих верхние веки, и вызвать птоз.

При возникновении птоза применяют апраклонидин ввиде 0,5% глазных капель (Iopidine). Они стимулируют мышцу Мюллера (адренергическую мышцу), находящуюся под мышцей, поднимающей верхнее веко. Обычно в результате лечения удается достичь подъема края века на 1-2 мм.

Инъекции ботокса в лобную мышцу

Лобная мышца сокращается в вертикальном направлении, создавая горизонтальные складки на коже лба. Бо-токс не следует вводить близко к бровям, так как это может вызвать опущение бровей и даже поднимающих мышц. Мы предпочитаем постепенно поднимать места инъекций над бровью, по мере продвижения от центра, чтобы оставить латеральную часть лобной мышцы функционирующей, сохраняя ей функцию эмоциональной выразительности и убирая при этом большинство лобных складок. Обычно наши пациенты предпочитают сохранить подвижность бровей. Если на лбу есть несколько рядов горизонтальных линий, то для воздействия на них может понадобиться несколько рядов инъекций. Для этого снова рисуются метки диаметром 1-1,5 см. После этого лоб обрабатывается льдом или кремом EMLA. Для того чтобы удостовериться, что игла находится в избыточно функционирующей части лобной мышцы, токсин вводится под контролем ЭМГ. Мы обычно вводим 2,5 ЕД на 0,1 мл раствора в каждую метку на лбу. Общая доза ботокса составляет 10-30 ЕД. Если есть особенно гиперактивные области над бровями, чтобы избежать избыточной диффузии в прилегающие мышцы, мы используем более концентрированный раствор (5 ЕД токсина на 0,1 мл раствора).

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Корректировка бровей

Зачастую, если латеральная часть лобной мышцы не обрабатывалась, раслабление лобных мышц и мышц надпереносья вызывает дугообразный изгиб латеральных частей бровей вверх. Расслабление латеральной части лобной мышцы нередко приводит к опущению брови. Если дугообразный изгиб велик, в латеральную часть лобной мышцы вводится небольшое количество токсина (1 ЕД токсина в 0,1 мл раствора), чтобы несколько опустить бровь. Напротив, если достаточное поднятие брови не получено, введение ботокса в той же дозе у латерального края глазниц ослабит круговую мышцу глаза в месте ее прикрепления и позволит лобной мышце больше приподнять бровь.

[9], [10], [11], [12], [13]

Инъекции ботокса с целью устранения «гусиных лапок»

Боковые глазничные линии, или «гусиные лапки», являются результатом гиперактивности латеральной части круговой мышцы глаза. Эта мышца осуществляет закрытие глаза, мигание и зажмуривание, но избыточная активность ее боковой части слишком сморщивает кожу лица у латерального края глазницы, формируя «гусиную лапку». Небольшое количество ботокса может ослабить латеральную часть этой мышцы и, тем самым, уменьшить сморщивание кожи без нарушения мигания и закрытия глаза. Для создания желаемого ослабления наносится метка, отступя 1 см от латерального угла глазной щели. Пациента просят зажмуриться, и если гиперфункциональные складки образуются выше первой метки, то в этой, верхней части ставится вторая метка. Складки, появляющиеся ниже первой метки, помечаются третьей меткой. Метки наносятся с двух сторон. Не следует делать инъекции слишком близко к векам или глазнице, так как это может вызвать замедление закрытия век, эпифору, легкий эктропион, диплопию или ухудшить моргание.

Кожа обрабатывается льдом или кремом EMLA. Инъекции вокруг глаз выполняются обычно 1,25-сантиметровой иглой размера 30 G. Если желаемого результата достичь трудно, для увеличения точности введения иглы используется электромиограф. Обычно первоначальная доза составляет 2,5 ЕД токсина на 0,1 мл раствора в каждую из предварительно нарисованных меток. Обычная доза — 7,5-15 ЕД с каждой стороны.

[14], [15], [16]

Носогубные складки

С помощью инъекций можно разгладить линии гиперактивности на границе между круговой мышцей рта и поднимающими мышцами (большой и малой скуловыми и мышцей, поднимающей угол рта). Однако ослабление этих мышц меняет вид улыбки и неприемлемо для большинства людей. Использование наполнителей и другие подходы зачастую дают лучший результат.

Раструб носа

Некоторые пациенты выражают обеспокоенность избыточным разворотом крыльев носа. Он является результатом чрезмерного сокращения носовых мышц. Мы используем технику, описанную Carruthers, при которой в носовые мышцы с двух сторон вводится ботокс в дозе 5 ЕД в 0,1 мл раствора. Это дает прекрасные результаты, если вводится небольшой объем раствора, исключающий диффузию в мышцы, поднимающие губу.

Инъекции в область подбородка

Пациентам с чрезмерно поджатыми губами свойственна избыточная активность подбородочной мышцы и круговой мышцы рта. Особенно этот эффект проявляется после установки подбородочных имплантатов или хирургической коррекции прикуса. Мышечная активность может обуславливать ненормальное положение губ и приводить к тому, что кожа в этой области будет иметь вид «апельсиновой корки». Мы выявили, что введение небольших количеств ботокса (2,5-5 ЕД) с каждой стороны может предотвратить избыточную активность в этой области и улучшить вид кожи. Инъекция производится в точке, находящейся на середине расстояния между краем красной каймы нижней губы и краем подбородка, на 0,5-1 см медиальнее ротовой спайки. Пациента просят сморщить губы и вводят препарат с использованием ЭМГ. Ботулотоксин не следует вводить слишком близко к губе, чтобы избежать излишнего ослабления круговой мышцы рта с последующим изменением улыбки и слюнотечением.

Инъекции ботокса в тяжи подкожной мышцы шеи

Инъекции ботокса пациентам у которых подкожная мышца шеи формирует своеобразные выступающие тяжи, как до, так и после подтяжки лица, могут дать положительный эффект без выполнения подподбородочного разреза и сшивания мышцы. При осуществлении этих инъекций, мы сначала маркируем передний и задний края мышцы с двух сторон. Отмечаем область выраженных тяжей подкожной мышцы шеи, на которой с интервалом 2 см рисуются горизонтальные линии. Обычно их получается три. В мышцу по направлению к медиальному краю тяжа вводится монополярная ЭМГ игла. Ее продвигают перпендикулярно мышечным волокнам. Пациента просят напрячь подкожную мышцу, опуская нижнюю губу. Препарат вводится по мере обратного движения иглы по мышце. В мышцу обычно вводится 2,5-5 ЕД токсина в 0,1 мл раствора на одну инъекцию, по 2-3 инъекции с каждой стороны. Доза ботокса с одной стороны составляет 7,5-20 ЕД. Для предотвращения диффузии токсина на переднюю поверхность шеи, в подподъязычную мышцу, расслабление которой может вызвать дисфонию или дисфагию, необходимо вводить препарат в небольшом объеме и с минимальной дозой.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Вспомогательные инъекции ботокса

Было обнаружено, что расслабление подлежащей мускулатуры лица существенно улучшает результаты лазерной шлифовки или применения инъекционных наполнителей, таких как коллаген. Наилучшие результаты достигаются поэтапно — первоначально выполняются инъекции ботокса, а через неделю пациент приходит для выполнения следующей процедуры. Если ему производится лазерная шлифовка, то расслабление кожных складок вокруг морщин помогает правильному ориентированию коллагеновых волокон, что обуславливает лучшие и более продолжительные результаты. В условиях длительного ослабления подлежащих мышц кожа заживает без образования складок. Сила мышц восстанавливается через 4-5 недель, и инъекции ботокса можно повторить.

Ботокс может расслабить кожные линии и, тем самым, минимизировать количество коллагена или другого инъекционного наполнителя, необходимого для улучшения косметического результата. Если при заполнении глубоких морщин отсутствует постоянное сжимающее действие мышц, инъекционный материал удерживается в ткани гораздо дольше. Поэтому, если коррекция выполняется в сочетании с дополнительным введением ботокса, материала требуется меньше, и он дольше сохраняет свое начальное местоположение.

[26], [27], [28], [29], [30]