О чём нельзя молчать: ВИЧ в косметологии (часть 1)

Сегодня эпидемия ВИЧ/СПИДа вышла из-под контроля и охватила все социальные и возрастные слои населения. И эта проблема становится очевидной национальной трагедией – в таких условиях врачи всех специальностей с особой настороженностью должны относиться к любому пациенту.

Не являются исключением и дерматокосметологи, ведь профессионализм и внимание этих специалистов способны спасти жизни многих людей. К тому же никто не отменял принцип “защити себя сам”, следуя которому любой медицинский работник должен в первую очередь обезопасить себя от заражения.

Обманчивая лёгкость

На текущий момент вирус иммунодефицита человека детально изучен: он принадлежит к одному из древнейших семейств (ретровирусам) и устроен весьма просто. Учёные тщательно изучили жизненный цикл ВИЧ (рис. 1), его проникновение в организм и патогенез вызываемого заболевания (СПИДа). Последний, к слову, тоже не отличается особой сложностью.

Рис. 1. Жизненный цикл вируса иммунодефицита человека

Но вся эта лёгкость никак не соотносится с тяжестью болезни. Инфекция разрушает организм крайне медленно и незаметно, поэтому к моменту лабораторной диагностики зачастую становится необратимой. Вирус успевает разбалансировать иммунную систему настолько, что даже при удачной терапии ведёт к летальному исходу по самым разным причинам, уже не имеющим прямого отношения к ВИЧ.

Латентный период средней продолжительности 7-8 лет может увеличиваться до 13-15 лет и более, а длительное субъективное ощущение здоровья у пациентов способствует не только упущенным возможностям терапии, но и эпидемическим темпам распространения инфекции.

Что в этой ситуации могут сделать врач-дерматокосметолог и простой косметолог? Оказывается, не так уж мало – например, обратить внимание на кожу пациента. Но сперва давайте узнаем врага (ВИЧ) “в лицо”.

Проникновение

При попадании в организм мишенью ВИЧ становятся любые клетки, на мембране которых присутствуют белки-рецепторы CD4. Вообще вирус более склонен поражать Т-хелперы (рис. 2), которые являются основными носителями таких рецепторов, но в момент первичного заражения ВИЧ “интересуется” любыми клетками с этим маркером – например, макрофагами, клетками Лангерганса и микроглии.

Рис. 2. Т-хелпер человека (синий) под атакой ВИЧ (жёлтые)

Кроме тропизма к иммунокомпетентным клеткам, ВИЧ проявляет его и к нервной ткани, что проявляется тяжелейшими поражениями центральной и периферической нервной системы. В частности, вирус атакует костный мозг, который впоследствии становится одним из его резервуаров.

Высокие концентрации иммунокомпетентных клеток находятся в пределах тканей и органов, непосредственно граничащих с внешней средой, – это желудочно-кишечный тракт, дыхательная система и кожа. Они также оказываются под прицелом вируса, хотя основное развитие он получает в лимфоидной ткани.

Многочисленные и полиморфные кожные проявления ВИЧ-инфекции являются отражением реакций на сам вирус, на извращённые иммунные и аутоиммунные процессы и присоединившиеся инфекции, клиника которых зачастую сильно отличается от классического течения.

Развитие

Как медленная инфекция, ВИЧ развивается стадийно на протяжении многих лет. От момента инфицирования до формирования синдрома иммунодефицита проходит 8-15 лет, при этом течение болезни строго индивидуально.

Что касается стадийности, то принята классификация В. И. Покровского, который выделяет 5 основных этапов развития болезни без учёта назначения антиретровирусной терапии.

1. Стадия инкубации – с момента заражения до клинических проявлений острой инфекции и/или выработки антител (в среднем от 3 недель до 3 месяцев).

2. Стадия первичных проявлений:

• 2А – бессимптомная;
• 2Б – острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний;
• 2В – острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями.

3. Латентная стадия – медленное прогрессирование иммунодефицита. Единственным клиническим проявлением является увеличение лимфоузлов (но и оно может отсутствовать).

4. Стадия вторичных заболеваний:

• 4А – бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей;
• 4Б – более тяжёлые и длительные кожные поражения, саркома Капоши, потеря веса, поражения периферической нервной системы и внутренних органов;
• 4В – тяжёлые и угрожающие жизни оппортунистические заболевания.

5. Терминальная стадия – поражение органов и систем носит необратимый характер.

Инкубация

Несмотря на то что стадию инкубации (первую) в клинической литературе описывают мало, для дерматолога это важный этап, связанный с проникновением вируса в организм (рис. 3). В условиях, когда повторный и многократный контакт с вирусом имеет важнейшее эпидемическое значение, следует учитывать, что помимо прямого контакта с биологическими жидкостями и кровью увеличивается вероятность инфицирования даже через неповреждённые слизистые оболочки (при наличии высоких концентраций ВИЧ у больного человека).

Рис. 3. Стадия инкубации ВИЧ

Вообще концентрация вируса имеет ключевое значение для его распространения. Незначительные или неопределяемые современными тестовыми системами концентрации в крови делают передачу от человека к человеку практически невозможной. Условным признанным порогом безопасности является не более 50 копий ВИЧ в 1 мл крови. Напротив, носитель с высокой вирусной нагрузкой способен передать вирус даже при незначительном контакте и в минимальном количестве биологического материала.

Продолжительность стадии инкубации – до 3 месяцев. Этот период серонегативного окна, когда антитела к ВИЧ неопределяемы.

Первичные проявления

Стадия первичных проявлений (вторая) может проявляться по-разному (рис. 4).

Рис. 4. Стадия первичных проявлений

Лабораторно определяются антитела к ВИЧ, и разворачиваются все специфические маркеры вирусных белков. Помимо этого, развивается крайняя виремия, связанная с активной репликацией вирусных единиц, для обеспечения которой необходима усиленная активация Т-лимфоцитов, – это сопровождается мощным выбросом цитокинов. Вирусная нагрузка в данный период может составлять от нескольких сотен до миллионов единиц вирусной РНК на фоне интенсивного уменьшения клеток-носителей рецепторов CD4. Так, количество CD4-лимфоцитов в этот период падает до 700-500 в 1 мл крови. К концу второй стадии число копий вируса резко падает, а количество лимфоцитов может даже немного вырасти. Иммунная система словно дала ответ на возбудитель, используя максимум своих ресурсов.

Все вышеназванные иммунные процессы во второй стадии сопровождаются соответствующей клиникой и дермальными проявлениями. Может формироваться мононуклеозный синдром, клинически протекающий как форма тяжёлого гриппа длительностью до 3 недель. На его фоне (или независимо) могут возникать весьма полиморфные кожные изменения: от краснухоподобной сыпи до абсолютно не зудящих папулёзных высыпаний на туловище. Одновременно может активироваться герпетическая инфекция и грибковые поражения волосистой части головы. На этом этапе они поддаются обычной терапии и не вызывают особых опасений у пациентов.

На стадии первичных проявлений ВИЧ симптомы аутоиммунных заболеваний могут возникнуть в самых неожиданных сочетаниях. К примеру, ревматоидные боли могут сопровождаться симптомами волчанки и при этом самопроизвольно разрешаться. Любая симптоматика на этой стадии ВИЧ может сопровождаться разной степенью полиаденопатии: от безболезненного массивного увеличения целых групп лимфатических узлов до полного отсутствия признаков аденопатии.

Вся вышеописанная картина при хорошем изучении даёт много информации для понимания распределения вируса в организме. Иными словами, можно спрогнозировать, где у конкретного больного в дальнейшем будут формироваться резервуары ВИЧ.

Затишье

После, пожалуй, самой стремительной стадии болезни наступает латентная (третья) стадия длиною в годы (рис. 5). Её отличительная особенность заключается в отсутствии симптоматики, а видимость абсолютного здоровья не вынуждает пациентов искать врачебной помощи.

Рис. 5. Латентная (субклиническая) стадия

Несмотря на это, вирусная нагрузка постепенно растёт, а количество CD4-клеток падает. К началу следующей (четвёртой) стадии ВИЧ количество CD4 в крови падает до 500-400 клеток и часто ещё ниже – вплоть до 200 клеток в 1 мл крови, что технически демонстрирует наступление СПИДа. При этом клинически болезнь никак себя не проявляет либо её симптоматика может быть размытой и неясной, незаметной даже для самих пациентов.

Третью стадию сопровождают частые, но весьма банальные ОРИ и/или кожные инфекции. При этом они могут быть излечимы с разной степенью успеха и затраченного времени. В конце латентной стадии могут появляться маркеры иммуносупрессии – кандидозы различной локализации, онихомикозы, опухолевидные новообразования, себорея. Мелкие травмы кожи теперь заживают медленнее, чем обычно, а для их полной регенерации порой требуются необычно высокие дозы антибиотиков и/или их продолжительное применение.

Важно учесть, что, если ВИЧ на этом этапе не обнаружен, назначение любых средств с иммуномодулирующими эффектами (что так популярно в отечественной медицине) подхлестнёт заболевание к быстрому прогрессу, стремительному росту вирусной нагрузки и ещё более активному падению иммунного статуса. Очень хорошо, если клиницист возьмёт за правило не назначать иммуномодулирующие средства без лабораторного подтверждения ВИЧ-негативности пациента.

Почему иммуностимуляторы подхлёстывают развитие ВИЧ, хотя должны, наоборот, тормозить? Представьте, что в хранилище, где лежит много картошки (иммунные CD4- клетки), завелись крысы (ВИЧ). Крысы едят картошку, и вывести их очень трудно. Но вместо борьбы с крысами вы подкидываете в хранилище еще больше картошки (назначаете иммуностимуляторы), что в итоге приводит лишь к разрастанию колонии крыс. Эта аллегория описывает основной механизм болезни и то, что с течением времени при отсутствии диагностики она беспрепятственно прогрессирует до появления симптомов СПИДа.

Вторичные проявления: плохой вариант

В четвёртой стадии (вторичных проявлений) течение болезни может пойти несколькими путями. Это зависит от огромного числа факторов, начиная с индивидуальной генетической предрасположенности, типа и подтипа вируса и заканчивая образом жизни пациента, его питанием и даже физическими нагрузками.

Стадия вторичных проявлений характеризуется развитием вторичных инфекционных и опухолевидных процессов, а также формированием СПИД-ассоциированных комплексов. Пожалуй, самый опасный вариант – это бессимптомное течение ВИЧ даже на этой стадии. В этом случае симптомы инфекций отсутствуют ввиду значительной иммуносупрессии и подавленного иммунологического воспалительного ответа. Больной продолжает вести активную жизнь, отмечая лишь повышенную утомляемость, головокружение и периодические подъёмы температуры. Даже падение веса может быть встречено пациентами (особенно женщинами) как благо. Они не связывают малозаметные изменения здоровья с чем-либо серьёзным.

На этом фоне болезнь активно прогрессирует, нарастает виремия, а иммунная система переживает деструктивные изменения, которые уже затрагивают все её звенья. Может случиться так, что из-за угасшего иммунного ответа многие пациенты отмечают снижение частоты возникновения ОРИ, исчезновение любых иных воспалительных процессов, которые ещё недавно с трудом поддавались лечению. Спонтанно пропадают акне и себорея, “излечиваются” хронические аутоиммунные заболевания и даже аллергии. Такую картину ошибочно связывают с улучшением иммунитета и его укреплением.

При таком сценарии манифестация СПИД-ассоциированного комплекса наступает внезапно на фоне полного благополучия – она проявляется стойкой лихорадкой и внезапными симптомами сразу нескольких инфекций. Больные стремительно теряют вес, испытывают крайнюю слабость и буквально не в состоянии встать с постели. Лабораторно такое течение отмечается крайне высокими цифрами вирусной нагрузки и падением CD4 до всего лишь нескольких клеток в 1 мл крови (а иногда и нуля), – это означает полную деструкцию иммунной системы.

В этих случаях назначенная врачом антиретровирусная терапия оказывается неэффективной. Но даже если она и успевает снизить вирусную нагрузку, на восстановление иммунного ответа уходят годы. Часто иммунитет не восстанавливается вообще, и пациент быстро умирает от сочетанных патологий инфекционного и опухолевидного характера.

Вторичные проявления: хороший вариант

Более доброкачественное течение четвёртой стадии ВИЧ сопровождается ранними симптомами, а также не столь терминальными показателями иммунного статуса и вирусной нагрузки (рис. 6). Со стороны кожи возникают СПИД-маркерные заболевания – кандидоз слизистой рта, глотки и (в серьёзных случаях) пищевода, кандидоз кожи и крупных складок, себорейные поражения волосистой части головы, причём их картина заставляет врача дифференцировать себорею с псориазом (настолько схожа их клиника). Также могут формироваться вирусные воспаления герпетической группы, саркома Капоши (чаще всего у мужчин до 40 лет), пиогенные стафилококковые инфекции и атипичные формы чесотки.

Рис. 6. Стадия вторичных проявлений заболевания

К инфекционным воспалительным заболеваниям, которые принимают хроническое течение, присоединяются поражения нервной системы и деменция, патологии внутренних органов и лимфоидной ткани. Впрочем, полиаденопатии далеко не всегда являются сопутствующим признаком СПИДа. При снижении количества CD4 ниже 50 клеток на 1 мл крови присоединяется микобактериальная инфекция кожи. Поражения внутренних органов также сигнализируют о тяжёлой иммуносупрессии.

Маркерными инфекциями считаются энцефалиты, менингиты, пневмоцистная пневмония и инфекционные болезни кишечника. Особым маркером становится картина крови, в которой наблюдается тромбоцитопения, а также кожные её проявления в виде гематом. Зачастую своевременно обнаруженная тромбоцитопения становится отправным пунктом к диагностике ВИЧ на более ранних этапах.

В этот же период механические травмы кожи имеют тенденцию к продолжительному неизлечимому течению без признаков эпителизации даже в случае назначения антибиотиков. Интересно, что уже на этом этапе при наличии положительного результата иммуноферментного анализа метод Вестерн-блоттинга может часто показывать отсутствие специфических ВИЧ-белков. Это является плохим прогностическим признаком и говорит о глубоком и/или необратимом поражении иммунной системы.

Финал

При отсутствии своевременной антиретровирусной терапии наступает терминальная (пятая) стадия болезни (рис. 7). Течение болезни становится необратимым, а присоединившиеся инфекции принимают генерализованный характер. Больной умирает в течение нескольких месяцев.

Рис. 7. Терминальная стадия

Так что же могут сделать дерматологи, косметологи? Продолжение статьи читаем в О чём нельзя молчать: ВИЧ в косметологии (часть 2).

Виталий СОЛОМОНОВ – лаборатория ClinestiQ (США)