Информированное согласие на введение препарата Ботокс

Информированное согласие на введение препарата Ботокс ®

Я, (фамилия, имя, отчество пациента)

__________________ года рождения,

проживающий(ая) по адресу: ___________________________,

контактный телефон: __________________

даю своё согласие на проведение процедуры введения препарата Ботокс ® в косметических целях,

врачом (фамилия, имя, отчество врача)

Контактный телефон врача: _______________

Я подтверждаю, что меня проинформировали о ходе процедуры и о применяемом препарате:

Препарат Ботокс ® предназначен для коррекции мимических морщин и вводится путём внутримышечной инъекции.

Инъекции Ботокса должен осуществлять квалифицированный врач, прошедший курс специальной подготовки и получивший разрешение фирмы-производителя. Допускается проведение инъекций амбулаторно в условиях процедурного кабинета.

Не рекомендуется использовать препарат Ботокс ® для коррекции вертикальных межбровных мимических морщин у пациентов младше 18 и старше 65 лет.

Противопоказания:

Я ознакомлен(а) со списком противопоказаний для введения препарата Ботокс ® :

• доказанная гиперчувствительность к любому компоненту препарата;
• воспалительный процесс в месте предполагаемой инъекции (инъекций);
• острая фаза инфекционных заболеваний;
• беременность и лактация.

Для блефароспазма и коррекции мимических мышц :

• выраженный гравитационный птоз тканей лица;
• выраженные «грыжи» в области верхних и нижних век.

Препарат Ботокс ® необходимо с осторожностью использовать в следующих случаях :

• при выраженной асимметрии лица;
• при птозе, дерматохалазисе, глубоких рубцах;
• у пациентов с плотной кожей или при отсутствии значительного сглаживания вертикальных мимических межбровных морщин при механическом растяжении кожи.

Побочное действие:

Я ознакомлен(а) со списком нежелательных реакций, которые могут проявиться при применении препарата Ботокс ® для коррекции мимических морщин:

Нежелательные реакции при коррекции мимических морщин :

• со стороны нервной системы: головные боли, парестезии;
• со стороны глаз: птоз;
• со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота;
• со стороны кожи: эритема, стянутость кожи;
• со стороны опорно-двигательной системы: мышечная слабость;
• общие реакции и реакции в месте введения: боли в области лица, отёк места инъекции, экхимозы, боли в месте инъекции, раздражение кожи в месте инъекции.

Частота побочных реакций составляет 1-10 %.

Я предупрежден(а) , что если какой-либо из побочных эффектов становится более выраженным или если проявляется побочный эффект, не перечисленный в данном списке, следует немедленно обратиться к своему лечащему врачу.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами:

При одновременном применении действие препарата Ботокс ® потенцируют антибиотики группы аминогликозидов, эритромицин, тетрациклин, полимиксины, средства, уменьшающие нервно-мышечную передачу (особенно курареподобные миорелаксанты).

Исследования по лекарственному взаимодействию не проводились. Клинически значимых случаев лекарственного взаимодействия не описано.

Эстетический эффект препарата Ботокс ® наступает, как правило, в течение недели после процедуры и сохраняется до 4 месяцев.

Я подтверждаю, что мой лечащий врач:

• Проинформировал меня об особенностях процедуры для принятия мною обдуманного решения.
• Дал мне возможность задать до начала процедуры интересующие меня вопросы и получить исчерпывающую информацию.
• Дал мне время на обсуждение протокола процедуры.
• Получил от меня максимально полную информацию о состоянии моего здоровья.

Таким образом, я даю своё согласие на проведение данной процедуры моим лечащим врачом.

Я согласен(на) на проведение фото- и видеосъемки процедуры и разрешаю врачу использовать мои фото- и видеоматериалы до и после лечения в научных целях.

Номер серии Ботокс ® : __________________________________

Дата процедуры: ______________________________________

Ф.И.О. пациента: ______________________________________

Подпись пациента: ____________ «____»_____________ 20__ г.

Ф.И.О. врача: _________________________________________

Подпись врача: _______________ «____»_____________ 20__ г.

Botox

Ботокс — это препарат производства компании Аллерган, представляющий собой топический нейромодулятор для применения в клинической неврологии и эстетической косметологии.

Для того, чтобы видеть цены на продукцию, пожалуйста, авторизуйтесь

Предзаказ

• Бренд: Botox
• Размер частицы: 900 кДА
• Вспомогательные вещества:
  • Сывороточный альбумин — 0,5 мг
  • Натрия хлорид — 0,9 мг
• Проявление эффекта коррекции: на 5-7 день
• Продолжительность действия препарата: до 6 месяцев
• Производитель: Allergan (Ирландия)
• Страна производства: Ирландия

Botox для инъекций, купить который можно в нашей компании, является самым изученным и продаваемым в мире препаратом на основе ботулотоксина типа А. Он идеально подходит для коррекции мелких и умеренных морщин верхней трети лица.

Состав

Botox, цены на который указаны на нашем сайте, состоит из следующих компонентов:

• Botulinum toxin type A (гемагглютинин) в концентрации 100 ЕД.

• Альбумин плазмы человека в концентрации 0,5 мг.
• NaCl (натрия хлорид) в концентрации 0,9 мг.

Комплектация

Ботокс, купить который можно в нашей компании, выпускается во флаконах, содержащих по 100 ЕД ботулотоксина типа А. Для работы рекомендуют 2,5-кратное разведение ботулотоксина в стандартных флаконах по 100 ЕД с помощью 2,5 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

Преимущества

Botox для лица обладает следующими преимуществами:

• Самый изученный ботулотоксин: наибольшее число научных публикация и клинических исследований препарата
• Высокая молекулярная масса препарата (900 кДА), ограничивающая незапланированную диффузию в соседние ткани
• Сохранение эффекта от процедуры до 6 месяцев.
• Быстрый и заметный результат.

Показания к применению

• «Гусиные лапки».
• Межбровные складки.
• Мелкие и средние заломы на лбу.
• Спастизм мышц (кривошея, ДЦП, последствия инсультов, дистония).
• Офтальмологические нарушения (косоглазие, блефароспазм).

Противопоказания к применению

• Беременность и лактация.
• Личная непереносимость одного из компонентов препарата.
• Хронические и острые заболевания кожи в месте инъекции.
• Хронические заболевания мочевыделительных путей, эндокринной и дыхательной систем, печени и др.
• Онкология.
• ОРВИ, грипп.
• Травмы головы с сотрясением мозга (если прошло менее трех лет).
• Герпетические высыпания на месте инъекции.
• Склонностью к появлению гипертрофических рубцов.
• Тяжелая стадия близорукости.
• Диабет.
• Аутоиммунные заболевания.
• Воспаления на месте инъекции.
• Возраст до 18 лет.

В течение первых 6 часов после инъекции не рекомендуется делать наклоны в разные стороны и резкие движения головой, трогать и тереть место введения препарата. На протяжении 2-х недель после инъекции не следует употреблять антикоагулянты, жаропонижающие таблетки, антибиотики. А также рекомендуется снизить физические нагрузки и исключить посещение солярия, бани и сауны.

Результат

Инъекция Ботокса позволяет добиться следующих результатов:

• Ботокс в лоб способен скорректировать мелкие и умеренные лобные морщины.
• Коррекция межбровных морщин
• Коррекция периорбитальных морщин
• Устранение спастизма мышц и блефароспазмов.

Ботокс, цена на который указаны на нашем сайте, является высокоэффективным препаратом для устранения возрастных дефектов верхней трети лица. Ботокс укол дает клинически значимые результаты до 6 месяцев.

Botox для инъекций, купить который можно в нашей компании, является самым изученным и продаваемым в мире препаратом на основе ботулотоксина типа А. Он идеально подходит для коррекции мелких и умеренных морщин верхней трети лица.

Состав

Botox, цены на который указаны на нашем сайте, состоит из следующих компонентов:

• Botulinum toxin type A (гемагглютинин) в концентрации 100 ЕД.

• Альбумин плазмы человека в концентрации 0,5 мг.
• NaCl (натрия хлорид) в концентрации 0,9 мг.

Комплектация

Ботокс, купить который можно в нашей компании, выпускается во флаконах, содержащих по 100 ЕД ботулотоксина типа А. Для работы рекомендуют 2,5-кратное разведение ботулотоксина в стандартных флаконах по 100 ЕД с помощью 2,5 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

Преимущества

Botox для лица обладает следующими преимуществами:

• Самый изученный ботулотоксин: наибольшее число научных публикация и клинических исследований препарата
• Высокая молекулярная масса препарата (900 кДА), ограничивающая незапланированную диффузию в соседние ткани
• Сохранение эффекта от процедуры до 6 месяцев.
• Быстрый и заметный результат.

Показания к применению

• «Гусиные лапки».
• Межбровные складки.
• Мелкие и средние заломы на лбу.
• Спастизм мышц (кривошея, ДЦП, последствия инсультов, дистония).
• Офтальмологические нарушения (косоглазие, блефароспазм).

Противопоказания к применению

• Беременность и лактация.
• Личная непереносимость одного из компонентов препарата.
• Хронические и острые заболевания кожи в месте инъекции.
• Хронические заболевания мочевыделительных путей, эндокринной и дыхательной систем, печени и др.
• Онкология.
• ОРВИ, грипп.
• Травмы головы с сотрясением мозга (если прошло менее трех лет).
• Герпетические высыпания на месте инъекции.
• Склонностью к появлению гипертрофических рубцов.
• Тяжелая стадия близорукости.
• Диабет.
• Аутоиммунные заболевания.
• Воспаления на месте инъекции.
• Возраст до 18 лет.

В течение первых 6 часов после инъекции не рекомендуется делать наклоны в разные стороны и резкие движения головой, трогать и тереть место введения препарата. На протяжении 2-х недель после инъекции не следует употреблять антикоагулянты, жаропонижающие таблетки, антибиотики. А также рекомендуется снизить физические нагрузки и исключить посещение солярия, бани и сауны.

Результат

Инъекция Ботокса позволяет добиться следующих результатов:

• Ботокс в лоб способен скорректировать мелкие и умеренные лобные морщины.
• Коррекция межбровных морщин
• Коррекция периорбитальных морщин
• Устранение спастизма мышц и блефароспазмов.

Ботокс, цена на который указаны на нашем сайте, является высокоэффективным препаратом для устранения возрастных дефектов верхней трети лица. Ботокс укол дает клинически значимые результаты до 6 месяцев.

Botox

Ботокс — это препарат производства компании Аллерган, представляющий собой топический нейромодулятор для применения в клинической неврологии и эстетической косметологии.

Для того, чтобы видеть цены на продукцию, пожалуйста, авторизуйтесь

Предзаказ

• Бренд: Botox
• Размер частицы: 900 кДА
• Вспомогательные вещества:
  • Сывороточный альбумин — 0,5 мг
  • Натрия хлорид — 0,9 мг
• Проявление эффекта коррекции: на 5-7 день
• Продолжительность действия препарата: до 6 месяцев
• Производитель: Allergan (Ирландия)
• Страна производства: Ирландия

Botox для инъекций, купить который можно в нашей компании, является самым изученным и продаваемым в мире препаратом на основе ботулотоксина типа А. Он идеально подходит для коррекции мелких и умеренных морщин верхней трети лица.

Состав

Botox, цены на который указаны на нашем сайте, состоит из следующих компонентов:

• Botulinum toxin type A (гемагглютинин) в концентрации 100 ЕД.

• Альбумин плазмы человека в концентрации 0,5 мг.
• NaCl (натрия хлорид) в концентрации 0,9 мг.

Комплектация

Ботокс, купить который можно в нашей компании, выпускается во флаконах, содержащих по 100 ЕД ботулотоксина типа А. Для работы рекомендуют 2,5-кратное разведение ботулотоксина в стандартных флаконах по 100 ЕД с помощью 2,5 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

Преимущества

Botox для лица обладает следующими преимуществами:

• Самый изученный ботулотоксин: наибольшее число научных публикация и клинических исследований препарата
• Высокая молекулярная масса препарата (900 кДА), ограничивающая незапланированную диффузию в соседние ткани
• Сохранение эффекта от процедуры до 6 месяцев.
• Быстрый и заметный результат.

Показания к применению

• «Гусиные лапки».
• Межбровные складки.
• Мелкие и средние заломы на лбу.
• Спастизм мышц (кривошея, ДЦП, последствия инсультов, дистония).
• Офтальмологические нарушения (косоглазие, блефароспазм).

Противопоказания к применению

• Беременность и лактация.
• Личная непереносимость одного из компонентов препарата.
• Хронические и острые заболевания кожи в месте инъекции.
• Хронические заболевания мочевыделительных путей, эндокринной и дыхательной систем, печени и др.
• Онкология.
• ОРВИ, грипп.
• Травмы головы с сотрясением мозга (если прошло менее трех лет).
• Герпетические высыпания на месте инъекции.
• Склонностью к появлению гипертрофических рубцов.
• Тяжелая стадия близорукости.
• Диабет.
• Аутоиммунные заболевания.
• Воспаления на месте инъекции.
• Возраст до 18 лет.

В течение первых 6 часов после инъекции не рекомендуется делать наклоны в разные стороны и резкие движения головой, трогать и тереть место введения препарата. На протяжении 2-х недель после инъекции не следует употреблять антикоагулянты, жаропонижающие таблетки, антибиотики. А также рекомендуется снизить физические нагрузки и исключить посещение солярия, бани и сауны.

Результат

Инъекция Ботокса позволяет добиться следующих результатов:

• Ботокс в лоб способен скорректировать мелкие и умеренные лобные морщины.
• Коррекция межбровных морщин
• Коррекция периорбитальных морщин
• Устранение спастизма мышц и блефароспазмов.

Ботокс, цена на который указаны на нашем сайте, является высокоэффективным препаратом для устранения возрастных дефектов верхней трети лица. Ботокс укол дает клинически значимые результаты до 6 месяцев.

Botox для инъекций, купить который можно в нашей компании, является самым изученным и продаваемым в мире препаратом на основе ботулотоксина типа А. Он идеально подходит для коррекции мелких и умеренных морщин верхней трети лица.

Состав

Botox, цены на который указаны на нашем сайте, состоит из следующих компонентов:

• Botulinum toxin type A (гемагглютинин) в концентрации 100 ЕД.

• Альбумин плазмы человека в концентрации 0,5 мг.
• NaCl (натрия хлорид) в концентрации 0,9 мг.

Комплектация

Ботокс, купить который можно в нашей компании, выпускается во флаконах, содержащих по 100 ЕД ботулотоксина типа А. Для работы рекомендуют 2,5-кратное разведение ботулотоксина в стандартных флаконах по 100 ЕД с помощью 2,5 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

Преимущества

Botox для лица обладает следующими преимуществами:

• Самый изученный ботулотоксин: наибольшее число научных публикация и клинических исследований препарата
• Высокая молекулярная масса препарата (900 кДА), ограничивающая незапланированную диффузию в соседние ткани
• Сохранение эффекта от процедуры до 6 месяцев.
• Быстрый и заметный результат.

Показания к применению

• «Гусиные лапки».
• Межбровные складки.
• Мелкие и средние заломы на лбу.
• Спастизм мышц (кривошея, ДЦП, последствия инсультов, дистония).
• Офтальмологические нарушения (косоглазие, блефароспазм).

Противопоказания к применению

• Беременность и лактация.
• Личная непереносимость одного из компонентов препарата.
• Хронические и острые заболевания кожи в месте инъекции.
• Хронические заболевания мочевыделительных путей, эндокринной и дыхательной систем, печени и др.
• Онкология.
• ОРВИ, грипп.
• Травмы головы с сотрясением мозга (если прошло менее трех лет).
• Герпетические высыпания на месте инъекции.
• Склонностью к появлению гипертрофических рубцов.
• Тяжелая стадия близорукости.
• Диабет.
• Аутоиммунные заболевания.
• Воспаления на месте инъекции.
• Возраст до 18 лет.

В течение первых 6 часов после инъекции не рекомендуется делать наклоны в разные стороны и резкие движения головой, трогать и тереть место введения препарата. На протяжении 2-х недель после инъекции не следует употреблять антикоагулянты, жаропонижающие таблетки, антибиотики. А также рекомендуется снизить физические нагрузки и исключить посещение солярия, бани и сауны.

Результат

Инъекция Ботокса позволяет добиться следующих результатов:

• Ботокс в лоб способен скорректировать мелкие и умеренные лобные морщины.
• Коррекция межбровных морщин
• Коррекция периорбитальных морщин
• Устранение спастизма мышц и блефароспазмов.

Ботокс, цена на который указаны на нашем сайте, является высокоэффективным препаратом для устранения возрастных дефектов верхней трети лица. Ботокс укол дает клинически значимые результаты до 6 месяцев.