Гипертрофический рубец от татуажа

Еще одна тема, в которой существует огромное количество нюансов и, соответственно, по которой у мастеров возникает масса вопросов. Поговорим о технических особенностях работы по фиброзной, зарубцованной ткани.

Краткая классификация рубцов и шрамов

Итак, прежде всего хочется вкратце охарактеризовать виды рубцов. Самый проблемный — гипертрофический рубец. Его легко узнать по выступам над поверхностью кожи. Такие рубцы склонны к разрастанию и работать по ним категорически запрещено. На втором месте по сложности — гипотрофический рубец — он словно вдавлен в кожу, образовывает ямку. Работать по таким рубцам можно, но сложно. Как правило, приживаемость пигмента на них минимальна и для успешного результата мастеру придется в полной мере задействовать все свои умения и чувство кожи. Ну, и самые распространенные, нормотрофические рубцы, которые идут вровень с эпидермисом. Чаще всего приходится работать именно с ними.

Причины образования рубцов и их локализация

Причин образования рубцов и шрамов — огромное множество. Для всех зон лица характерны рубцы после травм либо непрофессионального (излишне травматичного) выполнения/удаления татуажа, ожогов, постакне, следы от ветряной оспы и т.п. Если говорить конкретно о губах, то это и механические повреждения (удары об зубы, например), последствия рецедивов герпеса либо различных косметологических/хирургических вмешательств. На веках рубцы могут быть спровоцированы такими воспалительными заболеваниями, как ячмень, халязион и т.п. Брови, пожалуй, лидируют по частоте встреч с рубцовой тканью. Самыми сложными являются деформации надкостной дуги или масштабные рассечения.

Никогда не приступайте к работе по рубцу, если он еще имеет красный или розовый оттенок. Такие рубцы «молодые», а работа по ним, в большинстве случаев, провоцирует повторное рубцевания. Возраст рубца не должен быть менее 9-12 месяцев — обязательно уточните эту информацию у клиента.

Особенности работы мастера татуажа по рубцовой ткани

Если сравнить ощущения в работе по обычной и зарубцованной кожей, то это примерно то же, когда с плавной асфальтированной дороги съезжаешь на брусчатку. Аппарат начинает вибрировать, игла входит в кожу через раз, зачастую пружинит от нее. Новички часто пугаются таких перемен. На самом деле, в идеале, лучше пройти курс повышения и научится чувствовать фиброзную кожу. Ведь требования к работе по ней достаточно специфические. Необходимо, не заглубляясь, делать штрихи медленнее и самое главное, они должны быть короткими. Если штрихи сделать длинными, пигмент ляжет очень поверхностно и полностью уйдет при заживлении вместе с корочками. Важно слегка усилить нажим, чтобы преодолеть сопротивление кожи фиброзного участка. И в то же время нельзя излишне травмировать рубец, так как в ответ на ваше усилие он еще более уплотнится. А для фиброзной кожи существует такое понятие как «лимит кожи» — это когда после определенного периода травмирующих манипуляций кожа попросту перестает принимать пигмент и выталкивает его.

Еще одна ошибка мастеров — работать глубиной. Если заглубиться под рубец, при заживлении он, словно металлическими воротами, заблокирует пигмент в глубине кожи на долгие годы и, что самое неприятное, изменит его цвет на нежелательный синий или фиолетовый.

Процедура стимуляции коллагена — «Сухой зонд». Эта процедура уже более 20 лет популярна в Европе. Смысл ее состоит в неглубоких проходах пустой иглой (без пигмента) по коже с рельефной текстурой. Микропроколы стимулируют выработку коллагена, а минимальная (в сравнении с другими процедурами — пилингами или лазерной шлифовкой) травматизация сокращает процесс заживления до 3-4 дней. После такой процедуры кожа становится мягче и лучше «принимает» пигмент.

Если вы начинающий мастер лучше не рискуйте работать на зарубцованной коже век, на глубоких рубцах контура губ (выглядят как многочисленные ямочки на коже) и на рубцах надкостной дуги. Работая в этих зонах нужно на 100% чувствовать кожу и владеть определенным практическим опытом. А поскольку главное правило мастера татуажа — не навреди, лучше поясните ситуацию клиенту и порекомендуйте обратиться к более опытным коллегам. И помните, предусмотреть степень приживаемости пигмента на первой процедуре практически не возможно, поэтому коррекция в таких случаях дает возможность довести результат до идеала.

А какие трудности возникают у вас, уважаемые коллеги, при работе по шрамированой ткани и как вы их преодолеваете? Благодарю за обратную связь в комментариях!

Профилактика гипертрофических рубцов

Т.А. Гайдина (1,2), П.А. Скрипкина (1), О.В. Минкина (3), А.О. Галайда (3)

Профилактика образования гипертрофических рубцов после удаления доброкачественных образований кожи

(1) Кафедра дерматовенерологии Лечебного факультета ФГБОУВО “Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова ” МЗ РФ, Москва

(2) ООО “Компания Реднор”, Москва

(3) Деканат Лечебного факультета ФГБОУ ВО “Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова” МЗ РФ, Москва

Представлен клинический случай формирования гипертрофического рубца после хирургического удаления папилломатозного невуса на коже спины. Через 3 нед после операции на осмотре отмечено начало формирования гипертрофического рубца и принято решение о профилактическом курсе IPL-терапии. Пациенту был назначен курс из 3 процедур с интервалом 3 нед. После курса IPL-терапии получен стойкий удовлетворительный косметический результат. Мы считаем обязательным назначать повторный осмотр пациентам, которым было произведено хирургическое удаление глубоких доброкачественных образований кожи, через 3 нед от момента операции. Именно в этот период возможна минимизация косметического дефекта с помощью IPL-терапии.

Ключевые слова: папилломатозный невус, доброкачественное образование кожи, гипертрофический рубец, IPL-терапия

Рубец — это физиологический ответ на повреждение кожного покрова и слизистых оболочек [1]. В настоящее время единой классификации рубцов не существует. Разные авторы классифицируют рубцы по давности существования, конфигурации, локализации, отношению к подлежащим тканям, размерам [1, 2]. Принято разделять рубцы на нормотрофические, атрофические, гипертрофические и келоидные [1]. Официальные данные по заболеваемости и лице, открытых участках тела, половых органах рубцы могут оказывать негативное влияние на психику пациента, снижать самооценку и вызывать чувство психосоциальной изоляции [2].

Дерматологи работают с пациентами, которым бывает необходимо удалить различные доброкачественные образования кожи, залегающие глубже базальной мембраны, что неизбежно приводит к формированию рубцовой ткани. Как правило, это небольшие гипертрофические рубцы (до 1—2 см), которые тем не менее вызывают у пациентов сильный дискомфорт [2]. Важно учитывать все факторы, влияющие на формирование рубца: локализацию в определенных анатомических областях, наследственную предрасположенность, IV—VI фототип кожи. При правильном понимании процесса заживления раны возможно профилактически влиять на формирование рубцовой ткани и снижать риск образования гипертрофических рубцов. Заживление раны с формированием рубца включает в себя 3 фазы: воспаления, пролиферации и ремоделирования.

Фаза воспаления. Длительность фазы составляет 48—72 ч от момента повреждения. При травме в поврежденной ткани образуется фибриновый сгусток, который обеспечивает гемостаз и индуцирует сложный воспалительный ответ [2, 3]. Тучные клетки, расположенные в большом количестве по краям сосудов, и активированные тромбоциты выделяют химические медиаторы, которые способствуют вазодилатации и повышению проницаемости сосудов. Это увеличивает местный кровоток и облегчает миграцию клеток воспаления [3]. Нейтро- филы являются первыми клетками, мигрирующими в матрицу фибринового сгустка. Они фагоцитируют клеточные частицы, бактерии и инородные вещества, а также выделяют ряд факторов (интерлейкин-1, интерлейкин-6, фактор некроза опухолей а), способствующих развитию воспалительной реакции [4]. Число нейтрофилов возрастает в течение 24—48 ч, после чего их количество снижается и доминирующими клетками в ране способствуют взаимодействия между белками-интегринами на поверхности клеток и такими компонентами внеклеточного матрикса, как фибрин, витронектин, фибронектин и гиалуроновая кислота [3]. При нормальном заживлении ран происходит апоптоз фибробластов, после того как они сформируют внеклеточный матрикс [6].

Важным процессом в синтезе грануляционной ткани является ангиогенез. Начиная со 2-го дня после травмы эндотелиальные клетки в местных неповрежденных капиллярах временно разрушают их базальную мембрану, мигрируют в рану и образуют новые капилляры [7]. Матричные металлопротеиназы играют решающую роль в ангиогенезе, четко становятся моноциты. Моноциты притягиваются к ране фрагментами белка внеклеточного матрикса, трансформирующим фактором роста в, моноцитарным хемоаттрактантным белком-1 и превращаются в макрофаги [4]. Макрофаги осуществляют дальнейший фагоцитоз мертвых клеток и способствуют образованию грануляционной ткани [4]. В фазе воспаления также участвуют Т-лимфоциты, фиброциты и эозинофилы. Воспалительная фаза заживления ран служит главным образом для подготовки раневой среды к восстановлению. Примерно через 72 ч после травмы воспалительная фаза переходит в пролиферативную [4].

Фаза пролиферации.Длительность фазы составляет от 72 ч до 6 нед. Примерно через 3 сут после травмы раневой дефект начинает заполняться грануляционной тканью [5]. В пролиферативной фазе фибробласты являются основным клеточным агентом. Их функция заключается в образовании коллагена для обеспечения структурной целостности новой ткани и рубца. Фибробласты перемещаются вдоль волокон соединительной ткани в ране, чему способствуют взаимодействия между белками-интегринами на поверхности клеток и такими компонентами внеклеточного матрикса, как фибрин, витронектин, фибронектин и гиалуроновая кислота [3]. При нормальном заживлении ран происходит апоптоз фибробластов, после того как они сформируют внеклеточный матрикс [6].

Важным процессом в синтезе грануляционной ткани является ангиогенез. Начиная со 2-го дня после травмы эндотелиальные клетки в местных неповрежденных капиллярах временно разрушают их базальную мембрану, мигрируют в рану и образуют новые капилляры [7]. Матричные металлопротеиназы играют решающую роль в ангиогенезе, четко направляя миграцию эндотелиальных клеток через внеклеточный матрикс. Фибриллы белка внеклеточного матрикса образуют каркас, на который перемещаются мигрирующие эндотелиальные клетки [6]. Концентрация кровеносных сосудов в грануляционной ткани может быть в 3 раза выше, чем в нормальной ткани, этим объясняется интенсивный красный цвет рубца. Позднее многие капилляры редуцируются через апоптоз эндотелиальных клеток [8].

Процесс эпителизации раны начинается через несколько часов после травмы и продолжается в воспалительную и пролиферативную фазы. Через 2—3 нед после травмы дефект замещается грануляционной тканью и покрывается новыми эпителиальными клетками. Раневая ткань состоит из относительно бесклеточной массы дезорганизованного коллагена и других белков внеклеточного матрикса, которые не содержат таких дермальных придатков, как волосяные фолликулы или потовые железы, и покрыта эпителием. Происходит апоптоз фибробластов, макрофагов и эндотелиальных клеток, которые вошли в раневое пространство [5]. На этом этапе начинается фаза ремоделирования.

Фаза ремоделирования.Длительность фазы составляет от 6 нед до 1 года и более от момента повреждения. В фазу ремоделирования коллаген III типа и протеогликаны замещаются коллагеном I типа, ориентация коллагеновых фибрилл становится более организованной [9]. Со временем перегруппировка волокон коллагена приводит к уплощению и размягчению рубца, гиперемия снижается за счет регресса большинства из первоначально сформированных капилляров [6].

Патологическое изменение метаболизма внеклеточного матрикса во вновь синтезированной соединительной ткани может приводить к образованию гипертрофических рубцов [1]. Основную роль в нарушении метаболизма внеклеточного матрикса играют гиперпродукция и повышенная экспрессия фибробластами коллагена I и III типов, а также избыточная неоваскуляризация [1]. Для профилактики формирования гипертрофических рубцов можно воздействовать на заживление раны в фазы пролиферации и ремоделирования. Рубец считается зрелым через 1 год от момента повреждения, и для его коррекции используются различные деструктивные методики.

Существует множество подходов к лечению гипертрофических рубцов: внутри — очаговое введение глюкокортикостероидов, криохирургия, шлифовка СО2-лазером, воздействие пульсирующим лазером на красителях, хирургическое иссечение, лучевое воздействие [1]. Лазерные технологии применяют в разные фазы формирования рубца [10]. Хороший клинический результат получен при работе PDL-лазером (PDL — pulsed dye laser — пульсирующий лазер на красителе) с длиной волны 585 нм [11]. Он действует за счет восстановления экспрессии трансформирующего фактора роста beta, термолиза мелких сосудов и перегруппировки коллагеновых волокон [11].Эффективность такого лазера доказана при лечении гипертрофических рубцов в фазу пролиферации [12]. IPL-терапия (IPL — intensive pulsed light — интенсивный пульсирующий свет) с длиной волны 560 нм также может использоваться в фазы пролиферации и ремоделирования, так как вызывает термолиз патологически измененных сосудов [13]. Фракционные лазеры 1,064 нм Nd:YAG и 1,550 нм Er:YAG продемонстрировали высокую эффективность в улучшении внешнего вида зрелых гипертрофических рубцов [15].

Представляем клиническое наблюдение лечения интенсивным световым излучением пациента с гипертрофическим рубцом после удаления доброкачественного образования кожи.

Клиническое наблюдение

Пациент Н.20 лет, обратился в клинику “Реднор” к дерматологу с жалобами на образование, расположенное на коже поясницы, периодически травмируемое при ношении тесной одежды или ремня. Образование появилось в детском возрасте и постепенно увеличивалось в размерах в последние 5 лет (рис. 1). Пациент настаивал на удалении образования. В возрасте 5 лет обращался к дерматологу с целью удаления папилломатозного невуса на коже груди. Через 1 год после иссечения хирургом по месту жительства у пациента сформировался грубый гипертрофический рубец на месте удаленного невуса.

При осмотре кожные покровы туловища, верхних и нижних конечностей нормальной окраски, свободны от высыпаний;II фототип кожи по Фитцпатрику. На коже в области поясницы округлый узел размером 0,9 х 0,9 см, выступающий над уровнем кожи на 0,6 см, темно-коричневого цвета. Поверхность образования шероховатая, с папилломатозными выростами и вкраплениями темно-коричневого цвета. При пальпации образование мягкое, безболезненное. Дерматоскопия: равномерная пигментная сетка, равномерные гранулы, роговые пробки, милиумподобные кисты. Клинический диагноз: D22.5 меланоформный невус туловища, папилломатозный невус.

Папилломатозный невус на коже поясницы.