Информированное согласие на введение препарата Ботокс

Информированное согласие на введение препарата Ботокс ®

Я, (фамилия, имя, отчество пациента)

__________________ года рождения,

проживающий(ая) по адресу: ___________________________,

контактный телефон: __________________

даю своё согласие на проведение процедуры введения препарата Ботокс ® в косметических целях,

врачом (фамилия, имя, отчество врача)

Контактный телефон врача: _______________

Я подтверждаю, что меня проинформировали о ходе процедуры и о применяемом препарате:

Препарат Ботокс ® предназначен для коррекции мимических морщин и вводится путём внутримышечной инъекции.

Инъекции Ботокса должен осуществлять квалифицированный врач, прошедший курс специальной подготовки и получивший разрешение фирмы-производителя. Допускается проведение инъекций амбулаторно в условиях процедурного кабинета.

Не рекомендуется использовать препарат Ботокс ® для коррекции вертикальных межбровных мимических морщин у пациентов младше 18 и старше 65 лет.

Противопоказания:

Я ознакомлен(а) со списком противопоказаний для введения препарата Ботокс ® :

• доказанная гиперчувствительность к любому компоненту препарата;
• воспалительный процесс в месте предполагаемой инъекции (инъекций);
• острая фаза инфекционных заболеваний;
• беременность и лактация.

Для блефароспазма и коррекции мимических мышц :

• выраженный гравитационный птоз тканей лица;
• выраженные «грыжи» в области верхних и нижних век.

Препарат Ботокс ® необходимо с осторожностью использовать в следующих случаях :

• при выраженной асимметрии лица;
• при птозе, дерматохалазисе, глубоких рубцах;
• у пациентов с плотной кожей или при отсутствии значительного сглаживания вертикальных мимических межбровных морщин при механическом растяжении кожи.

Побочное действие:

Я ознакомлен(а) со списком нежелательных реакций, которые могут проявиться при применении препарата Ботокс ® для коррекции мимических морщин:

Нежелательные реакции при коррекции мимических морщин :

• со стороны нервной системы: головные боли, парестезии;
• со стороны глаз: птоз;
• со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота;
• со стороны кожи: эритема, стянутость кожи;
• со стороны опорно-двигательной системы: мышечная слабость;
• общие реакции и реакции в месте введения: боли в области лица, отёк места инъекции, экхимозы, боли в месте инъекции, раздражение кожи в месте инъекции.

Частота побочных реакций составляет 1-10 %.

Я предупрежден(а) , что если какой-либо из побочных эффектов становится более выраженным или если проявляется побочный эффект, не перечисленный в данном списке, следует немедленно обратиться к своему лечащему врачу.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами:

При одновременном применении действие препарата Ботокс ® потенцируют антибиотики группы аминогликозидов, эритромицин, тетрациклин, полимиксины, средства, уменьшающие нервно-мышечную передачу (особенно курареподобные миорелаксанты).

Исследования по лекарственному взаимодействию не проводились. Клинически значимых случаев лекарственного взаимодействия не описано.

Эстетический эффект препарата Ботокс ® наступает, как правило, в течение недели после процедуры и сохраняется до 4 месяцев.

Я подтверждаю, что мой лечащий врач:

• Проинформировал меня об особенностях процедуры для принятия мною обдуманного решения.
• Дал мне возможность задать до начала процедуры интересующие меня вопросы и получить исчерпывающую информацию.
• Дал мне время на обсуждение протокола процедуры.
• Получил от меня максимально полную информацию о состоянии моего здоровья.

Таким образом, я даю своё согласие на проведение данной процедуры моим лечащим врачом.

Я согласен(на) на проведение фото- и видеосъемки процедуры и разрешаю врачу использовать мои фото- и видеоматериалы до и после лечения в научных целях.

Номер серии Ботокс ® : __________________________________

Дата процедуры: ______________________________________

Ф.И.О. пациента: ______________________________________

Подпись пациента: ____________ «____»_____________ 20__ г.

Ф.И.О. врача: _________________________________________

Подпись врача: _______________ «____»_____________ 20__ г.

Инъекции ботокс (уколы красоты) документы

Центр пластической хирургии в Москве:
Инъекции ботокс (уколы красоты)

Инъекции ботокс (уколы красоты)

Информированное согласие пациента на применение ботокса

Процедура известна, как уколы красоты, инъекции ботокс, диспорт, сделать уколы от морщин, BOTOX Cosmetics.

Помимо BOTOX ® существуют другие препараты на основе токсина ботулизма тип А (Диспорт, Рефайнекс и др.).

Современная техника применения ботоксов позволяет свести возможные риски к минимуму. Однако, существующий минимальный риск осложнений требует, чтобы Вы ознакомились с возможными последствиями хирургического лечения.

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРИМЕНЕНИЕ ТОКСИНА БОТУЛИЗМА ТИП А — BOTOX ® (БОТОКС).

Текст информированного согласия на процедуру представлен в формате PDF (Portable Document Format) и требует для прочтения Adobe Acrobat Reader (программа бесплатная — скачать последнюю версию).

Если Вы решились на применение ботокса, мы рассчитываем, что представленная информация оказалась для Вас полезной.

Для более подробной информации о том как инъекции ботокс могутт Вам помочь, о показаниях и противопоказаниях метода, мы рекомендуем, чтобы Вы проконсультировались у пластического хирурга, имеющего опыт применения ботокс.

Посмотрите нашу базу данных врачей, чтобы найти эксперта в своей области.

Тематический раздел:

Инъекции BOTOX® – Ботокс

Самый страшный нейропаралитический яд на службе красоты. Какие бывают морщины? Всегда ли действует ботокс? Сколько можно хранить ботокс? Познавательная история и медицинская информация.

Парадоксы Ботокса

Сочетаются ли инъекции Ботокса с пластическими операциями? Почему нельзя покупать новую обувь в день, когда вам сделали укол? Как предугадать, будет ли эффект от введения препарата против морщин?

Не нашли ответ на свой вопрос?

Форум! Задайте вопрос пластическому хирургу. Обсудите проблему с другими участниками. Оставьте свои отзывы.

Инъекции ботокс (уколы красоты) документы

Центр пластической хирургии в Москве:
Инъекции ботокс (уколы красоты)

Инъекции ботокс (уколы красоты)

Информированное согласие пациента на применение ботокса

Процедура известна, как уколы красоты, инъекции ботокс, диспорт, сделать уколы от морщин, BOTOX Cosmetics.

Помимо BOTOX ® существуют другие препараты на основе токсина ботулизма тип А (Диспорт, Рефайнекс и др.).

Современная техника применения ботоксов позволяет свести возможные риски к минимуму. Однако, существующий минимальный риск осложнений требует, чтобы Вы ознакомились с возможными последствиями хирургического лечения.

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРИМЕНЕНИЕ ТОКСИНА БОТУЛИЗМА ТИП А — BOTOX ® (БОТОКС).

Текст информированного согласия на процедуру представлен в формате PDF (Portable Document Format) и требует для прочтения Adobe Acrobat Reader (программа бесплатная — скачать последнюю версию).

Если Вы решились на применение ботокса, мы рассчитываем, что представленная информация оказалась для Вас полезной.

Для более подробной информации о том как инъекции ботокс могутт Вам помочь, о показаниях и противопоказаниях метода, мы рекомендуем, чтобы Вы проконсультировались у пластического хирурга, имеющего опыт применения ботокс.

Посмотрите нашу базу данных врачей, чтобы найти эксперта в своей области.

Тематический раздел:

Инъекции BOTOX® – Ботокс

Самый страшный нейропаралитический яд на службе красоты. Какие бывают морщины? Всегда ли действует ботокс? Сколько можно хранить ботокс? Познавательная история и медицинская информация.

Парадоксы Ботокса

Сочетаются ли инъекции Ботокса с пластическими операциями? Почему нельзя покупать новую обувь в день, когда вам сделали укол? Как предугадать, будет ли эффект от введения препарата против морщин?

Не нашли ответ на свой вопрос?

Форум! Задайте вопрос пластическому хирургу. Обсудите проблему с другими участниками. Оставьте свои отзывы.

Cогласие на инъекции токсина ботулизма

Записаться на прием

Задать вопрос онлайн

Заказать обратный звонок

Информированное согласие на инъекции ботулотоксинов типа А

Осведомлен(а) о методе устранения мимических морщин лица с помощью инъекций ботулотоксинов типа А, а именно препаратов Ботокс (США), Диспорт (Франция), Ксеомин (Германия), Лантокс (Китай).

• Ботулотоксины типа А вызывают расслабление напряженных мышц, что приводит к разглаживанию мимических морщин.
• Действие препарата обычно наступает на 2-3 день после процедуры введения и достигает максимума через 14-15 дней.
• Косметический эффект от введения препаратов ботулотоксина типа А сохраняется 3-6 месяцев. Затем возможна повторная процедура.
• В течение нескольких дней после процедуры возможно сохранение отеков, покраснений, иногда гематом, болезненности в месте инъекции, возможны аллергические реакции.

Противопоказаниями к процедуре являются: повышенная чувствительность к компонентам препаратов, воспалительный процесс в предполагаемом месте инъекций, обострение хронических заболеваний, миастения (достаточно редкое неврологическое заболевание), лечение антибиотиками-аминогликозидами (канамицин, линкомицин, эритромицин, тетрациклином, полимиксинами), гемофилия, беременность или грудное вскармливание ребенка.

• Побочные эффекты от процедуры носят временный и обратимый характер.
• По накопленной в мире статистике нечувствительность к действию токсина наблюдается в 0,1% случаев.

После проведения процедуры рекомендуется:

1. В течение первых 4 часов сохранять вертикальное положение.
2. В течение первых суток совершать активные движения мимическими мышцами, в область которых были проведены инъекции.
3. В течение первых 4 месяцев с осторожностью применять антибиотики-аминогликозиды и тетрациклин.
4. Не массировать и не разминать место инъекции.
5. Избегать воздействие высоких температур на область инъекции в течение первых двух недель после процедуры (горячие компрессы, баня, сауна) из-за возможного уменьшения эффекта.
6. Не употреблять алкоголь в течение 10 дней после процедуры.

Подпись врача Подпись пациента

_______________________ ________________ ____ _______________________________

Протокол процедуры

Особенности неврологического статуса________________________________________

Точки введения препарата ___________________________________________________

Суммарная доза ___________________________________________

Подпись врача __________________ Подпись пациента ____________________